ألم العصب الثلاثي التوائم (TGN)، وهو ألم شديد في الوجه أحادي الجانب، غالبًا ما يكون شديدًا بما يكفي لوصفه غالبًا بأنه الحالة الأكثر إيلامًا، حتى أنه يُقال إنه يحفز الأفكار الانتحارية. لقبه "مرض الانتحار" (أسطورة)، غير مناسب وينتقل عبر الأجيال دون أدلة مؤكدة. في حين أن شدة الألم قد تؤدي إلى أفكار انتحارية، إلا أنه لا يوجد دليل قاطع على معدل انتحار كبير.

حدوث:

يُعد TGN حالة نادرة تختلف بيانات حدوثها/انتشارها بين 4-13 لكل 100,000 نسمة كل عام، مع انتشار أعلى بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والإناث. ومع ذلك، تتعارض البيانات من شبه القارة الهندية مع الأدبيات المنشورة الأخرى حيث لوحظت غلبة الذكور في الأدبيات الهندية المنشورة بين عامي 1960 و1980. ربما ساهمت الاختلافات الثقافية المحتملة في شبه القارة الهندية (إبلاغ البيانات وجمعها) في هذا التباين الكبير في الانتشار.

سبب TGN:

يعتبر TGN في الغالب مجهول السبب (لا يوجد سبب يمكن تحديده) ونسبة صغيرة (<10%) ثانوية لمرض التصلب المتعدد (1-5% من مرضى التصلب المتعدد)، أو ورم أو كيس في الزاوية المخيخية الجسرية.
في الآونة الأخيرة، تمكنت تقنيات التصوير المتطورة (MRI) من تحديد انضغاط نقطة خروج العصب ثلاثي التوائم من المخ بواسطة شريان صغير (أو وريد أقل شيوعًا) في أكثر من 80% من حالات العصب ثلاثي التوائم مجهول السبب. يؤدي الضغط الشرياني المستمر على موقع خروج العصب المتراكم مع تقدم العمر إلى تلف الطبقة التي تغلف العصب (إزالة الميالين).
النتيجة الدقيقة لإزالة الميالين والشبكة العصبية الثلاثية الناتجة غير واضحة، مع الفرضية الأكثر واعدة وهي تلف الألياف العصبية بسبب الضغط بواسطة شريان مجاور.

تشخيص TGN

تظل TGN تشخيصًا سريريًا بالكامل، ولا تتطلب فحصًا بالرنين المغناطيسي (الأسطورة 2). يتم إجراء التصوير عادةً لاستبعاد الأمراض العضوية إذا كان الفحص السريري (الخدر، المرض الثنائي، المريض الأصغر سنًا) يشير إلى سبب ثانوي محتمل. يتم إجراء التشخيص المتزايد لتلف غلاف الأعصاب في موقع خروج العصب من الدماغ بواسطة الشرايين الصغيرة كسبب لـ TGN مجهول السبب وتوافر تقنيات التصوير عالية الدقة المعززة بالتباين قبل التفكير في العلاجات الجراحية.

معايير التشخيص

1. تستمر نوبة الألم الأحادي الجانب لمدة تقل عن دقيقتين في 2-1 أقسام من العصب الثلاثي التوائم

2. خصائص الألم (واحدة على الأقل):

3. مكثفة، حادة، طعنة
   • تم التعجيل بها من خلال مناطق الزناد
   • كل هجوم متشابه في الشخصية والموقع والمحرك

1. الفحص العصبي الطبيعي

2. لم يتم تحديد أي مرض أو سبب آخر لتفسير الألم

الألم الخلفي بين النوبات وفقدان الحس الخفيف هي سمات لـ TGN غير النمطي (شكل مقاوم من المرض).

قد يكون طبيبك المتمرس في إدارة آلام العصب الوجهي قادرًا على التمييز بين TGN وحالات الارتباك المحتملة الأخرى مثل اعتلال العصب ثلاثي التوائم، والصداع العنقودي، وSUNCT (أسوأ صداع على الإطلاق)، وآلام عصبية أخرى، والصداع المرتبط بالرقبة.

التصوير في TGN

يعد ألم العصب الثلاثي التوائم تشخيصًا سريريًا، مما يعني أنه لا توجد حاجة إلى فحوصات/اختبارات باهظة الثمن. نظرًا لأن 5-10% من ألم العصب الثلاثي التوائم له سبب ثانوي تم تحديده، فإن التحقيقات تعتمد على الفحص السريري لتحديد السمات غير النمطية (على سبيل المثال الأشعة السينية للأسنان، الأشعة السينية للجيوب الأنفية / التصوير المقطعي المحوسب).

يتم إجراء التحقيقات من أجل:

1. توضيح التشخيص التفريقي؛ على سبيل المثال، عن طريق أخذ الأشعة السينية للأسنان

2. التصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن TGN الثانوي، وخاصة بهدف العلاج الجراحي

3. تحديد موقع خروج العصب الذي يضغط على الشريان من الدماغ قبل التفكير في العلاج الجراحي. ومن المثير للاهتمام أن نسبة حدوث انضغاط الشريان تتراوح بين 3% و12% لدى الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض، لذا فإن الدراسات التصويرية لانضغاط الشريان لا تؤخذ في الاعتبار إلا في المرضى الذين تم تشخيصهم سريريًا، وليس لتشخيص الحالة.

إن التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي جيد في استبعاد أورام/أكياس الجيوب الأنفية وزاوية الشريان السباتي والتصلب المتعدد. أما انضغاط الشرايين فيحتاج إلى تسلسل تصوير بالرنين المغناطيسي أكثر تعقيدًا وتخصصًا.

علاج TGN

يظل الكاربامازيبين هو العقار المفضل لعلاج TGN. وكان استخدامه تقليديًا ويستند إلى دراسات صغيرة قديمة ذات جودة مثيرة للجدل. واستنادًا إلى أفضل الأدلة المتاحة بما في ذلك مراجعات Cochrane، تستمر الإرشادات في التوصية بالكاربامازيبين كخط أول للعلاج. ويحصل ما يقرب من 70% على فائدة جيدة معقولة منه. يتميز أوكسي كاربامازيبين بملف آثار جانبية أفضل ومن المرجح أن يكون أكثر تحملاً. الآثار الجانبية المعرفية شائعة والآثار الجانبية الدموية تستدعي مراقبة منتظمة لتعداد الدم.

على الرغم من الفوائد غير المؤكدة لمضادات الصرع الأخرى، يتم تجربة علاجات بديلة مضادة للصرع (بسبب منطقي مقبول) لدى المرضى الذين لا يتحملون الكاربامازيبين. وتشمل هذه العلاجات لاموتريجين وفينيتوين وجابابنتين وغيرها.

الإجراءات الجراحية لعلاج عصب الوجه الثلاثي التوائم

يمكن تصنيف العلاج الجراحي لـ TGN على نطاق واسع إلى فئتين: إزالة الضغط الدقيق للأوعية الدموية (عملية دماغية كبرى) والإجراءات التلطيفية المدمرة للعقدة/العصب ثلاثي التوائم (إجراءات الإبر غير الجراحية).

1. إزالة الضغط الدقيق للأوعية الدموية (MVD) تهدف هذه التقنية إلى تخفيف الضغط الشرياني على جذور الأعصاب وبالتالي تخفيف الألم. تتضمن الإجراءات التدميرية التلطيفية الحرارة (حرق الترددات الراديوية) أو المواد الكيميائية (الجلسرين) أو الفيزيائية (ضغط البالون) أو الإشعاع (جراحة جاما سكين الإشعاع التجسيمي) لتدمير الآفات الجزئية في موقع خروج العصب. وبصرف النظر عن تقنية جاما سكين، تتضمن الإجراءات الاستئصالية الوصول إلى مسار العصب ثلاثي التوائم من خلال الثقبة البيضاوية.   

2. الإجراءات التدميرية التلطيفية:تعطي عملية الاستئصال الحراري بالترددات الراديوية نتائج أفضل مع ارتفاع معدل حدوث الخدر، في حين تسبب عملية ضغط البالون ضعف الفك. توفر عملية الاستئصال بالترددات الراديوية تخفيفًا جيدًا للألم لمدة تزيد عن 3 سنوات. إن تكلفة ومخاطر جراحة المخ الكبرى خاصة عند كبار السن باهظة الثمن عند التفكير في جراحة المخ الكبرى (إزالة الضغط الدقيق للأوعية الدموية - MVD) والتي توفر نتائج أفضل بدون خدر بنسبة تخفيف للألم 80-90٪ مع معدل تكرار 10٪ على مدى 10 سنوات - 20 عامًا.

يتمتع أخصائي الألم بالقدرة على مناقشة خيارات العلاج الخاصة بك ومساعدتك في مكافحة الألم. يمكنهم مساعدتك في إدارة مسكنات الألم الخاصة بك بناءً على خبرتهم الواسعة وإرشادك / توفير إجراء مناسب للسيطرة على الألم.